radiologie interventionnelle
Embolisation d’adénome de prostate
Indications
Pour quels patients réalise-t-on une embolisation de la prostate?
- L’embolisation se pratique en alternative à la chirurgie traditionnelle dite transurétrale (résection via l’urètre de prostate), à une chirurgie laser (plus récente) type Holep®, Greenlight®) ou encore en alternative aux autres traitements mini invasifs (Urolift®, Rezum®, Aquabeam®). En effet, les critères amenant à traitement par embolisation sont actuellement les mêmes que ceux de la chirurgie (symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères, en s’appuyant en partie sur le score IPSS et QoL).
- Les traitements médicamenteux peuvent aussi générer des effets secondaires que certains patients supportent mal (par ex : les troubles sexuels comme l’éjaculation rétrograde fréquente avec les Alpha bloquants). Les patients qui supportent mal ces effets secondaires mais qui ne sont pas assez gênés pour être opérés chirurgicalement peuvent être candidats au traitement par embolisation.
- L’embolisation à l’avantage de pouvoir être réalisée sans aucune limite d’âge.
- Il n’existe pas de limite supérieure de taille pour réaliser une embolisation. En revanche en dessous de 40g, le geste devient techniquement difficile et le bénéfice discutable.
Puis-je avoir recours à l’embolisation ?
- La décision thérapeutique vous revient en dernier lieu après avoir discuté de votre cas avec les médecins concernés (médecin généraliste, urologue, et radiologue interventionnel).
- Il est important d’éliminer toute pathologie cancéreuse sous-jacente même si une publication récente de Pisco J (Safety and Efficacy of Prostatic Artery Chemoembolization for Prostate Cancer-Initial Experience) apparaît prometteuse, permettant le traitement par embolisation de cancers de bas grade.
- La surveillance active d’un cancer de bas grade (Gleason 6) ne présente pas une contre-indication absolue à l’embolisation, mais dans ce cas la décision doit être prise en réunion de concertation pluridisciplinaire comme tout cancer.
- Avant toute embolisation, vous devrez impérativement effectuer un bilan de coagulation, la mesure du volume prostatique ainsi qu’obtenir l’avis d’un urologue.
- L’intervention peut être réalisée sous antiagrégants plaquettaires, voire sous anticoagulation en fonction des patients (notamment en cas d’abord radial).
- Un dosage des PSA sera également requis dans le cadre du dépistage du cancer de prostate.
En quoi consiste l’intervention ?
Qu’est-ce que c’est?
L’embolisation de la prostate est une technique novatrice non chirurgicale, mini invasive, permettant de traiter les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate (augmentation du volume de la prostate sans signes de cancer), appelée aussi adénome de prostate.
L’hypertrophie bénigne de la prostate: D’où ça vient?
L’augmentation du volume de la prostate est une situation très fréquente à partir de 50 ans (46 % chez les hommes de plus de 60 ans, Platz EA & al) et augmente avec l’âge pour atteindre 90% chez les hommes de plus de 90 ans. Cette augmentation est gênante dans 25 à 50% des cas. Elle est liée à l’âge et à l’effet des hormones qui augmentent le volume de la prostate (Cf. images ci-dessous), notamment la partie centrale de la glande.
Cette augmentation de volume peut causer chez certains patients un obstacle à la vidange de la vessie ainsi que des signes urinaires irritatifs. Les symptômes (expliqués ci-dessous) peuvent être très gênants au quotidien et ont tendance à s’accentuer de façon croissante après 50 ans.
Les symptômes dits du bas appareil urinaire
- La dysurie (difficulté à uriner)
- La pollakiurie (le fait d’aller uriner très souvent)
- La nycturie (se lever souvent la nuit pour uriner)
- Les impériosités mictionnelles (la difficulté voire l’impossibilité de se retenir quand on a envie d’uriner)
Ces symptômes altèrent la qualité de vie et peuvent avoir un impact sur la fonction sexuelle des hommes affectés. La dysurie peut parfois se compliquer et provoquer une impossibilité totale à uriner, c’est la rétention aigüe d’urine.
- La rétention aiguë d’urine : Sous l’effet du gonflement de la prostate qui crée un obstacle prostatique, il peut arriver que la vessie ne puisse plus du tout évacuer les urines, on parle alors de rétention aiguë d’urine. Elle doit être traitée en urgence grâce à la mise en place d’une sonde pour évacuer les urines. Si l’incapacité à uriner persiste, la sonde devra rester en place en attendant un traitement plus lourd (chirurgie ou embolisation). A long terme, un obstacle prostatique empêchant l’écoulement des urines agit sur la vessie qui s’hypertrophie puis devient atone, c’est-à-dire qu’elle se dilate et ne parvient plus naturellement à se contracter et se vider. A terme, le retentissement se fait aussi sur les reins qui ne fonctionnent plus normalement et cela peut provoquer une insuffisance rénale chronique.
- Hématurie : L’adénome de prostate peut aussi être à l’origine de saignements dans les urines (hématurie). Pour les patients sous anti-coagulants, le saignement peut être important voire invalidant (sang et caillots dans la vessie nécessitant la pause d’une sonde pour la nettoyer); il peut alors imposer un traitement en urgence (embolisation).
Quels sont les traitements des adénomes de prostate ?
- Cela dépendra de l’importance des symptômes du bas appareil urinaire et de leur effet quotidien sur votre vie.
- Pour cela nous utilisons des questionnaires basés sur des critères cliniques qui sont ensuite regroupés en scores qui permettent d’indiquer le traitement le plus adapté.
- Nous utilisons l’IPSS (International Prostate Score Symptom) selon les recommandations urologiques nationales et l’IIEF15 (Evaluation par l’Index International de la Fonction Erectile).
- Vous pouvez évaluer vous-même vos troubles mictionnels à l’aide des deux questionnaires ci-dessous. La somme des chiffres établit vos scores IPSS et IIEF-15.
En fonction de ce score les recommandations sont différentes :
- Entre 0 et 7 >> IPSS légers : traitement médicamenteux
- Entre 8 et 19 >> IPSS modérés : Vous êtes candidat à l’embolisation (si échec du traitement médicamenteux)
- Entre 20 et 35 >> IPSS sévères : Vous êtes automatiquement candidat à l’embolisation.
Lorsque les symptômes sont “légers”
On procède à une surveillance régulière ou, sur demande du patient on a recours aux médicaments (plusieurs types différents dont les alpha bloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha réductase, ou les extraits de plante). Les traitements médicamenteux ont une efficacité reconnue, mais cette dernière tend à s’estomper au fil des années.
Lorsque les symptômes “modérés”
On débute par un traitement médicamenteux avec un ou deux des médicaments cités ci-dessus. Si cela ne fonctionne pas, on peut avoir recours à un traitement chirurgical par les voies naturelles (résection électrique ou au laser), ou par ablation de l’adénome par voie chirurgicale ouverte dite voie haute. L’embolisation des artères prostatiques que nous pratiquons nous radiologues interventionnels, se présente comme une alternative efficace aux traitements chirurgicaux.
Lorsque les symptômes sont de grade “sévères”
On a recours soit au traitement chirurgical soit à une embolisation des artères prostatiques.
Déroulement de l’intervention ?
Un radiologue interventionnel réalise cette procédure en salle de radiologie interventionnelle dans un bloc opératoire.
Vous serez sous anesthésie locale et sans sondage vésical au bloc opératoire en salle de radiologie Interventionnelle.
Cette procédure nécessite une très courte hospitalisation (24 heures maximum).
- Dans notre centre, le patient est hospitalisé en fin de matinée pour être opéré dans l’après-midi.
- Il rentre chez lui en général le lendemain matin après avoir uriné sans douleur.
- Le geste est totalement indolore et dure de 1h30 à 2h30 en fonction de la difficulté technique. Plus l’anatomie vasculaire est tortueuse (fréquent chez les patients âgés), plus le cathétérisme et la navigation dans les artères peut s’avérer compliqué.
- Le radiologue met en place un abord vasculaire artériel (radial gauche ou fémoral droit en fonction de l’anatomie de chaque patient) sous anesthésie locale et sous contrôle échographique.
- L’abord radial gauche (bras) présente l’intérêt d’un taux faible de complication au point de ponction (notamment d’hématome) et la possibilité pour le patient de pouvoir marcher immédiatement après l’intervention et de sortir plus rapidement. Néanmoins, elle n’est pas utilisable chez les patients de grande taille mesurant plus de 175 cm.
- La voie fémorale (ponction de l’artère au pli de l’aine) impose un alitement d’au moins 4 heures. Un cathéter est introduit par l’accès artériel et est guidé à l’aide des rayons X jusque dans les artères du bassin puis jusqu’aux artères prostatiques. Un cathéter est introduit via l’artère et est guidé à l’aide des rayons X jusque dans les artères du bassin puis jusqu’aux artères prostatiques.
- Les artères prostatiques sont fines (1 à 2 mm de diamètre maximum) et connaissent de nombreuses variantes d’un patient à l’autre, voire d’un côté à l’autre ce qui explique la difficulté technique potentielle du geste. Une visualisation en 3 dimensions des artères et un bilan vasculaire de qualité permettent au radiologue interventionnel de se repérer et de se positionner au mieux pour réaliser l’embolisation.
- Une fois bien positionné dans l’artère prostatique, le radiologue s’assure de l’absence de communication dangereuse entre les artères et donc l’absence de risque d’embolisation hors cible (boucher un vaisseau qui ne devrait pas l’être provoquant des complications).
- Puis il injecte des microparticules (billes d’un diamètre moyen de 300 à 500 microns) sous guidage radiographique en temps réel jusqu’à arrêt complet du flux de sang. Enfin dès que l’embolisation (obstruction vasculaire artérielle) semble complète ou satisfaisante, le radiologue retire le cathéter et pratique une compression au point d’entrée du cathéter (point de ponction) pour éviter tout hématome. En cas d’abord radial, un bracelet compressif gonflable permet d’effectuer la compression.
Quelles sont les suites d’une embolisation de la prostate ?
- Après l’embolisation, le patient passe brièvement (30 – 45 minutes) en salle post-opératoire, puis retourne dans sa chambre.
- Le radiologue interventionnel passera ensuite le voir afin de valider sa sortie.
- Après l’embolisation, se produit une inflammation de la prostate liée à l’occlusion des artères. Cette inflammation à de fortes chances d’aggraver les symptômes urinaires (pollakiurie, brûlures urinaires entre autres) pendant 3 à 7 jours (On l’appelle syndrome post-embolisation) Plus le volume prostatique est élevé, plus ce syndrome est marqué (notamment au dessus de 100g de tissu prostatique).
- On limitera ses conséquences avec un traitement anti-inflammatoire.
- Le patient pourra rependre le travail 3 à 5 jours après l’embolisation en moyenne.
- Le patient est généralement revu en consultation à 1 mois, puis à 3 mois, et enfin 1 an après l’embolisation.
- Lors de cette première visite post embolisation, l’évaluation des bénéfices cliniques sera appréciée via les index IPSS et QoL et l’amélioration du résidu post mictionnel via une échographie de l’appareil urinaire.
- Au 3ème mois et à 1 an, une IRM sera réalisée afin d’apprécier au mieux l’état prostatique (volume, vascularisation, zones de nécrose).
Les effets bénéfiques de l’intervention se font sentir en général après 3 semaines avec une stabilisation après 3 mois. Les effets sur les symptômes du bas appareil urinaire sont durables et le recul permet aujourd’hui de constater une très bonne efficacité (75 à 80 % identiques à ceux de la chirurgie) pour un risque extrêmement limité.
- Ces bons résultats sont aujourd’hui tous concordants entre eux dans les nombreuses études publiées dans le monde entier.
- Il n’y a aucun effet sur la fonction sexuelle. Certaines études ont même montré une amélioration du score de la fonction sexuelle (IEEF : Pisco, Zumstein V.). De plus, il n’y a jamais d’éjaculation rétrograde (qui est constante après chirurgie) ni fuite urinaire.
- En cas d’échec de l’embolisation (entre 5 et 10 % selon les séries), le patient peut soit être opéré chirurgicalement, soit bénéficier d’une seconde embolisation. Parfois l’embolisation d’une seule artère de la prostate (un seul côté) est réalisable. L’amélioration clinique reste néanmoins souvent bonne et permet la plupart du temps d’améliorer significativement les symptômes urinaires sans nécessiter une reprise d’intervention.
D’autres complications peuvent se produire:
- Hématome au point de ponction
- Infection de la prostate (Prostatite infectieuse) traitée par antibiotiques : rare et plus fréquente chez les patients sondés à demeure
- Embolisation hors cible (exceptionnelle grâce à l’utilisation de l’imagerie 3D et à l’expérience de l’opérateur).
Informations importantes
Bon à savoir
Avec nos remerciements au Dr Amouyal pour sa disponibilité et ses compétences. Visiter son site internet >>
La presse en parle
Adénome prostatique: le traitement par embolisation
Prostatic artery embolization improves BPH symptoms nearly as much as TURP does
The UK’s NICE recommends prostate artery embolization for selected men with benign prostatic hyperplasia
Adénome de la prostate : l’embolisation arrive en France
Quels sont les risques éventuels ?
Quelles sont les contre-indications ?
- Une insuffisance rénale
- Un cancer prostatique nécessitant un traitement spécifique curatif (radiothérapie ou prostatectomie radicale)
- Une allergie grave au produit de contraste iodé.
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Notre engagement
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Notre équipe médicale de radiologues et d’anesthésistes assurent une permanence des soins avec système d’astreinte 24h / 24h , 7 jours sur 7 pour une prise en charge optimale des patients .
Nous réalisons des gestes en urgences : embolisation d’hémorragie de la délivrance, embolisation digestive, embolisation d’épistaxis, réalisation d’abords veineux (Picc Line), drainages de collections…
24H/24H
7 jours/7
